Thiếu hụt acyl-CoA dehydrogenase chuỗi trung bình

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa: Nhiễm toan propionic (Propionic acidemia) là một bệnh rối loạn chuyển hóa di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường, trong đó propionate (các chất chuyển hóa liên quan đến propionyl) tích tụ ở ngoại vi do thiếu hụt enzyme propionyl‑CoA carboxylase (PCC). Bệnh phát sinh do các biến thể gen PCCA (nhánh dài nhiễm sắc thể 13) và PCCB (nhánh dài nhiễm sắc thể 3). Tần suất mắc được báo cáo khoảng 1 trên 100.000 người.
• Sinh lý bệnh: Do thiếu hụt PCC, quá trình chuyển hóa các axit amin “propiogenic (=propiogenic)” như valine, isoleucine, methionine và threonine, cùng với axit béo và hợp chất lưu huỳnh, bị gián đoạn, dẫn đến tích tụ các axit hữu cơ độc hại (ví dụ: các chất chuyển hóa liên quan đến propionyl, methylcitric acid...), tăng ammonia, nhiễm toan chuyển hóa và tăng glycine. Việc vi khuẩn đường ruột tạo ra propionic acid cũng góp phần vào tình trạng này.
• Triệu chứng chính: Thể khởi phát ở giai đoạn sơ sinh (cấp tính) — nôn ói, khó bú, lừ đừ, khó thở (nhiễm toan hô hấp và chuyển hóa), mất nước, hạ đường huyết, tăng ammonia máu, chấm xuất huyết và xu hướng chảy máu (giảm tiểu cầu), dễ nhiễm trùng do giảm bạch cầu. Thể mạn tính/khởi phát muộn — chậm tăng trưởng và phát triển, suy giảm trí tuệ, co giật, loạn trương lực cơ và rối loạn vận động, các cơn rối loạn chuyển hóa tái diễn.

Phương pháp điều trị

• Điều trị tiêu chuẩn trong giai đoạn cấp tính (cơn rối loạn chuyển hóa)
  • Ức chế dị hóa nhanh chóng: ngừng cung cấp protein qua đường uống và đường tĩnh mạch (nguồn cung cấp propiogenic), truyền carbohydrate nồng độ cao (glucose cao) để ức chế quá trình dị hóa. Khi cần, cung cấp dinh dưỡng chất béo (theo đánh giá y khoa).
  • Bù dịch và điện giải, điều chỉnh nhiễm toan chuyển hóa (ví dụ: bicarbonate).
  • Điều trị tăng ammonia máu: dùng thuốc loại bỏ ammonia (ví dụ: sodium benzoate, sodium phenylacetate...) và lọc máu khi nặng (lọc máu hoặc liệu pháp thay thế thận liên tục).
  • Truyền carnitine: L‑carnitine 50–100 mg/kg/ngày (đường uống hoặc đường tĩnh mạch, theo chỉ định của bác sĩ) để thúc đẩy bài tiết các axit hữu cơ độc hại và hỗ trợ lui bệnh.
  • Kháng sinh (giảm vi khuẩn đường ruột): dùng kháng sinh đường uống trong thời gian ngắn để ức chế tạo propionic acid trong đường ruột (thuốc được đề xuất: neomycin; trong thực hành lâm sàng, metronidazole thường được sử dụng do vấn đề độc tính)
  • Biotin (có hiệu quả ở một số bệnh nhân): liều tiêu chuẩn, ví dụ 10 mg/ngày (điều chỉnh tùy tình trạng).
• Quản lý lâu dài
  • Chế độ ăn: hạn chế tổng lượng protein nhưng sử dụng chế độ ăn cá thể hóa để đáp ứng nhu cầu tăng trưởng (sử dụng sữa công thức/chế phẩm đặc biệt). Đặc biệt hạn chế isoleucine, valine, methionine, threonine... (theo chỉ định của bác sĩ và chuyên gia dinh dưỡng)
  • Bổ sung carnitine liên tục (đường uống), theo dõi chuyển hóa định kỳ (ammonia, axit hữu cơ, acylcarnitine...)
  • Dùng kháng sinh dự phòng ngắt quãng (theo quyết định của bác sĩ)
  • Khi có các cơn co giật/cơn rối loạn chuyển hóa nặng hoặc thường xuyên, hoặc không kiểm soát được chuyển hóa, cân nhắc ghép gan (không thể phục hồi hoàn toàn nồng độ các chất chuyển hóa toàn thân) — ghép gan có thể làm giảm tần suất và mức độ nặng của các cơn rối loạn chuyển hóa.
• Lưu ý (điểm cần chú ý và nguy cơ biến chứng)
  • Nguy cơ khởi phát cơn rối loạn chuyển hóa cao trong các tình huống căng thẳng như nhịn đói, sốt, nhiễm trùng và phẫu thuật, vì vậy luôn mang theo kế hoạch cấp cứu (số điện thoại bệnh viện và hướng dẫn sơ cứu).
  • Một số thuốc (ví dụ: thuốc chống động kinh như valproic acid; cần trao đổi với bác sĩ) có thể làm bệnh nặng lên — hãy trao đổi với bác sĩ chuyên khoa chuyển hóa trước khi dùng thuốc.
  • Biến chứng lâu dài: rối loạn phát triển thần kinh (nhận thức và vận động), bệnh cơ tim (suy tim, kéo dài khoảng QT), viêm tụy tái diễn, giảm tế bào máu (nguy cơ nhiễm trùng và chảy máu), các vấn đề về gan và thận... Cần theo dõi định kỳ tim mạch và phát triển thần kinh.
• Tiên lượng
  • Trường hợp khởi phát nặng ở giai đoạn sơ sinh có thể có tiên lượng thần kinh kém dù được điều trị cấp tính và quản lý lâu dài phù hợp. Chẩn đoán sớm và quản lý phù hợp có thể làm giảm tần suất các cơn rối loạn chuyển hóa, đồng thời cải thiện tỷ lệ sống và chất lượng cuộc sống. Ghép gan được kỳ vọng làm giảm các cơn rối loạn chuyển hóa, nhưng tổn thương thần kinh có thể đã xảy ra.

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (kèm ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng nên mang theo
  • Danh sách tất cả thuốc và thực phẩm bổ sung đang dùng (bao gồm liều lượng và thời gian dùng)
  • Thông tin về sữa công thức đặc biệt/chế độ ăn đang sử dụng (tên sản phẩm, lượng dùng mỗi ngày)
  • Kết quả xét nghiệm gần đây (ammonia, điện giải, xét nghiệm máu, xét nghiệm acylcarnitine/axit hữu cơ, kết quả xét nghiệm gen...)
  • Ghi chép thời điểm xuất hiện, thời gian kéo dài và yếu tố khởi phát của tình trạng nặng lên của triệu chứng, sốt, nôn ói, chán ăn...
  • Hướng dẫn sơ cứu (nếu có, bản sao), tiền sử nhập viện trước đây, tiền sử vào khoa hồi sức tích cực và các phẫu thuật đã thực hiện
• Những điều cần báo trước cho nhân viên y tế khi khám ngoại trú
  • Các yếu tố gây căng thẳng gần đây như nhiễm trùng, tiêm chủng, phẫu thuật, chuyến bay đường dài, nhịn đói...
  • Các vấn đề về tăng trưởng và phát triển (khó bú, tăng cân kém, chậm phát triển)

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• Tác dụng phụ và việc theo dõi đối với thuốc này (ví dụ: carnitine, kháng sinh) cần được thực hiện như thế nào?
• Khi xảy ra cơn rối loạn chuyển hóa (nôn ói, lừ đừ, sốt...), cần thực hiện ngay những biện pháp cấp cứu nào? Khi nào và bằng cách nào cần liên hệ với bệnh viện?
• Cần lập kế hoạch tăng trưởng và dinh dưỡng cho trẻ như thế nào? Mục tiêu về protein và năng lượng là bao nhiêu?
• Về lâu dài cần theo dõi những biến chứng nào (tim, tuyến tụy, phát triển thần kinh...)?

Ví dụ các câu hỏi tùy theo bệnh

• Lượng mục tiêu hằng ngày (g/kg/ngày) của các protein cần hạn chế (đặc biệt là isoleucine, valine, methionine, threonine) và khuyến nghị về sữa công thức đặc biệt (sản phẩm) là gì?
• Tiêu chí để chỉ định ghép gan (tần suất và mức độ nặng của các cơn rối loạn chuyển hóa, không duy trì được tăng trưởng...) là gì, và lợi ích cũng như giới hạn kỳ vọng sau ghép gan là gì?

Lưu ý: Khi xuất hiện các triệu chứng cấp tính (nôn ói dữ dội, giảm ý thức, khó thở, sốt cao, co giật...), cần lập tức đến phòng cấp cứu hoặc liên hệ với bác sĩ chuyên khoa phụ trách để được điều trị rối loạn chuyển hóa cấp cứu (dinh dưỡng tĩnh mạch, điều trị hạ ammonia, lọc máu...).