Bệnh giảm phosphatase kiềm

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

Ứ mật ở trẻ sơ sinh (Neonatal cholestasis) là tình trạng axit mật và bilirubin trực tiếp (liên hợp) tích tụ trong tế bào gan và đường mật do có vấn đề trong quá trình tạo thành, bài tiết và đào thải mật. Cơ chế bệnh sinh chủ yếu là tổn thương tế bào gan do giảm dòng chảy của mật; tình trạng này có thể tiến triển thành xơ hóa đường mật, và khi tiến triển có thể dẫn đến xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Nguyên nhân chính

• Tắc nghẽn đường mật (teo đường mật, biliary atresia) — nguyên nhân quan trọng nhất của ứ mật ở trẻ sơ sinh (cần điều trị phẫu thuật).
• Viêm gan sơ sinh (vô căn) — do virus bẩm sinh (TORCH), nhiễm khuẩn, v.v.
• Ứ mật liên quan đến nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần (TPN) kéo dài — thường gặp ở trẻ sinh non.
• Bệnh di truyền và chuyển hóa — PFIC, thiếu alpha-1-antitrypsin, bất thường chất vận chuyển mật, v.v.
• Bất thường nội tiết và chuyển hóa (như suy giáp), do thuốc.

Triệu chứng chính

• Vàng da kéo dài (tăng bilirubin trực tiếp/liên hợp)
• Phân màu xám (phân bạc màu do thiếu mật) hoặc phân nhạt màu
• Nước tiểu sẫm màu (màu đậm)
• Gan to, (giai đoạn muộn) lách to
• Phân mỡ, chậm tăng trưởng do kém hấp thu
• Ngứa da (do tích tụ axit mật)
• Xu hướng chảy máu (rối loạn đông máu do thiếu vitamin K tan trong chất béo)

Dấu hiệu nghi ngờ cấp cứu: Vàng da kéo dài trên 2 tuần sau sinh, phân màu xám, nước tiểu sẫm màu, chậm tăng cân, v.v. cần được đánh giá sớm.

Phương pháp điều trị

Nguyên tắc: xác định nguyên nhân, sau đó điều trị theo nguyên nhân + điều trị hỗ trợ (dinh dưỡng, bổ sung vitamin, kiểm soát ngứa và biến chứng).

Điều trị theo nguyên nhân

• Tắc nghẽn đường mật (teo đường mật): điều trị phẫu thuật sớm là trọng tâm — phẫu thuật nối rốn gan–ruột Kasai (hepatic portoenterostomy). Thực hiện càng sớm càng tốt (thông thường trong vòng 45–60 ngày sau sinh, càng sớm càng tốt) có lợi cho tiên lượng. Cần ghép gan khi phẫu thuật Kasai thất bại hoặc xơ gan tiến triển.
• Viêm gan sơ sinh, nguyên nhân nhiễm trùng: điều trị kháng virus và kháng sinh chống lại tác nhân gây bệnh, cùng với điều trị hỗ trợ.
• Ứ mật liên quan đến TPN: chuyển sang nuôi dưỡng đường miệng hoặc đường ruột càng sớm càng tốt, giảm thiểu và áp dụng TPN theo chu kỳ, cân nhắc sử dụng nhũ tương chất béo nền omega-3 (ví dụ: thành phần dầu cá).
• Bệnh di truyền và chuyển hóa: cân nhắc điều trị chuyển hóa đặc hiệu (ví dụ: điều trị đích đối với tình trạng thiếu một enzyme cụ thể) và ghép gan.

Điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng

• Quản lý dinh dưỡng: tăng cung cấp calo cao hơn mức tiêu chuẩn (khuyến nghị khoảng 120–125% nhu cầu), nếu bị kém hấp thu chất béo thì cân nhắc sử dụng sữa công thức chứa chất béo trung tính chuỗi trung bình (MCT) hoặc bổ sung MCT. Theo dõi cân nặng và tăng trưởng.
• Bổ sung vitamin và khoáng chất: bổ sung vitamin tan trong chất béo (A, D, E, K) bằng đường uống (cân nhắc truyền dịch hoặc tiêm khi giảm hấp thu). Bổ sung vitamin tan trong nước và khoáng chất (canxi, phospho, kẽm).
• Thuốc cải thiện dòng chảy của mật: sử dụng ursodeoxycholic acid (UDCA) (nhằm cải thiện dòng chảy của mật; chỉ định và liều dùng được quyết định tùy theo nguyên nhân, độ tuổi và hướng dẫn của từng quốc gia).
• Điều trị ngứa: kiểm soát triệu chứng bằng cholestyramine (hấp phụ axit mật trong ruột), rifaximin/rifampicin (cảm ứng chuyển hóa ở gan), naloxone/thuốc tác động lên hệ serotonin, v.v. (cần có chỉ định của bác sĩ chuyên khoa nhi).
• Kiểm soát nhiễm trùng và viêm đường mật: khi sốt, đau bụng hoặc vàng da nặng lên, cần dùng kháng sinh và xử trí cấp cứu.
• Truyền máu và kiểm soát đông máu: điều chỉnh rối loạn đông máu khi không đủ vitamin K (trước phẫu thuật hoặc khi chảy máu).

Theo dõi

• Định kỳ kiểm tra bilirubin huyết thanh (toàn phần/trực tiếp), AST/ALT, GGT, albumin, PT/INR, nồng độ vitamin tan trong chất béo và các chỉ số tăng trưởng. Thực hiện chẩn đoán hình ảnh, sinh thiết gan và xét nghiệm di truyền khi cần.

Lưu ý (nguy cơ biến chứng và tự chăm sóc)

• Chẩn đoán và điều trị sớm có ý nghĩa quyết định đối với tiên lượng (đặc biệt trong trường hợp tắc nghẽn đường mật).
• Nguy cơ rối loạn thị lực, xương và đông máu do thiếu vitamin tan trong chất béo.
• Khi tiến triển lâu dài, có thể xuất hiện xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, suy gan và cần ghép gan.
• Tránh các chất gây thêm gánh nặng cho gan như thuốc (độc với gan) và rượu (thuốc của người mẹ trong thời gian cho con bú).
• Cần phối hợp chặt chẽ với nhân viên y tế trong việc theo dõi tăng trưởng, dinh dưỡng và tiêm chủng.

Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm đồ cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

Đồ cần chuẩn bị

• Danh sách các thuốc đang dùng (bao gồm thuốc kê đơn, không kê đơn và thực phẩm bổ sung)
• Bản sao hoặc ảnh chụp kết quả xét nghiệm thời kỳ sơ sinh (hồ sơ sinh, kết quả sàng lọc sơ sinh, các kết quả xét nghiệm máu, siêu âm và xét nghiệm y học hạt nhân trước đây)
• Ảnh có thể xác nhận màu phân và nước tiểu (nếu có thể, chụp ở nhiều thời điểm)
• Hồ sơ cân nặng và bú (lượng bú, phương thức bú (sữa mẹ/sữa công thức), biểu đồ thay đổi cân nặng)
• Thời điểm khởi phát và diễn biến triệu chứng (ngày bắt đầu vàng da, thay đổi màu phân, sốt, quấy khóc, v.v.)
• Tiền sử gia đình (bệnh gan, bệnh chuyển hóa, bệnh di truyền, v.v.)

Thông tin chính cần cung cấp khi khám ngoại trú (chuẩn bị các vấn đề bác sĩ sẽ hỏi)

• Thời điểm bắt đầu và diễn biến vàng da, thay đổi màu sắc (phân, nước tiểu)
• Lượng bú và việc có tăng cân hay không, có nôn hoặc tiêu chảy hay không
• Các thuốc đã và đang sử dụng (đặc biệt là thuốc kháng sinh, kháng virus và thực phẩm bổ sung)
• Tình trạng khi sinh (sinh non, có sử dụng TPN hay không, v.v.), tiền sử nhập khoa hồi sức tích cực sơ sinh
• Tiêm chủng và tình trạng sức khỏe hiện tại (sốt, triệu chứng nhiễm trùng)

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• Xét nghiệm này (bilirubin trực tiếp, LFT, v.v.) có ý nghĩa gì? Cần làm thêm những xét nghiệm nào?
• Bác sĩ cho rằng nguyên nhân là gì? Có cần làm thêm xét nghiệm hoặc xét nghiệm di truyền nào để xác định không?
• Các lựa chọn điều trị (thuốc, phẫu thuật, ghép gan) và ưu nhược điểm của từng phương án là gì?
• Cần quản lý dinh dưỡng/vitamin như thế nào để hỗ trợ tăng trưởng và phát triển của con tôi?
• Làm thế nào để phòng ngừa và theo dõi biến chứng sau nhiễm trùng hoặc phẫu thuật (ví dụ: phẫu thuật Kasai)?

Ví dụ các câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• Phân của con tôi liên tục có màu xám (acholic). Tình trạng hiện tại có đáng nghi ngờ tắc nghẽn đường mật (teo đường mật) không? Có cần lập tức làm xét nghiệm hình ảnh hoặc đánh giá ngoại khoa không?
• Nếu được khuyến nghị phẫu thuật Kasai, xin hãy giải thích tiêu chí thành công của phẫu thuật này (khôi phục dòng chảy của mật, hết vàng da), tiên lượng tốt nhất khi thực hiện trước bao nhiêu tuần (ngày) tuổi, kế hoạch theo dõi sau phẫu thuật và cách chuẩn bị để phòng ngừa các biến chứng lâu dài (viêm đường mật, xơ gan).

(Khuyến nghị bổ sung) Dấu hiệu cấp cứu: nếu thấy phân màu xám, nước tiểu sẫm màu, khả năng bú giảm nhanh chóng, sụt cân, sốt cao kéo dài, v.v., khuyến nghị lập tức đến cơ sở y tế.