Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)
- Tóm tắt định nghĩa: Đây là bệnh qua trung gian miễn dịch, trong đó các tế bào miễn dịch (như tế bào lympho T) của người cho (mảnh ghép) nhận diện các mô của người nhận (vật chủ) là không phải của bản thân (non‑self) và tấn công chúng; bệnh chủ yếu xảy ra sau ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài.
- Sinh lý bệnh: Tế bào T trưởng thành được ghép nhận diện kháng nguyên của vật chủ → được hoạt hóa và tiết cytokine → gây tổn thương các cơ quan đích (da, gan, đường tiêu hóa, phổi, v.v.). Phân biệt thể cấp tính (thường xảy ra ≤100 ngày sau ghép) và thể mạn tính (>100 ngày hoặc có đặc điểm của thể mạn tính).
- Triệu chứng chính:
- Da: phát ban dạng ban đỏ, ngứa; trường hợp nặng có bong biểu bì/bóng nước
- Gan: vàng da, tăng men gan
- Đường tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn·nôn, đau bụng, tiêu chảy (nặng có thể tiêu chảy nhiều)
- Toàn thân: sốt, sụt cân, dễ bị nhiễm trùng
- Ở thể mạn tính, có thể xảy ra nhiều dạng tổn thương cơ quan mạn tính như khô mắt, khô miệng, xơ hóa (xơ cứng da), suy giảm chức năng phổi (tổn thương tắc nghẽn phế quản), v.v.
Phương pháp điều trị
- Phòng ngừa (trước/sau ghép): phù hợp người cho–vật chủ (ghép phù hợp HLA), giảm tế bào T khi truyền máu·ghép (xử lý sản phẩm), phối hợp thuốc ức chế miễn dịch sau ghép (ví dụ: ciclosporin/tacrolimus + methotrexate hoặc cyclophosphamide sau ghép).
- Điều trị bước một (thể cấp tính/thể mạn tính đang hoạt động): corticosteroid toàn thân (ví dụ: prednisone hoặc methylprednisolone; liều tiêu chuẩn ở thể cấp tính là 1–2 mg/kg/ngày hoặc liều tương đương)
- Khi phụ thuộc steroid·kháng steroid (hoặc phối hợp với điều trị ban đầu):
- Thuốc ức chế miễn dịch: ciclosporin, tacrolimus, mycophenolate mofetil (MMF), v.v.
- Thuốc điều trị đích: đối với thể cấp tính kháng steroid, thuốc ức chế JAK (ví dụ: ruxolitinib) đã được phê duyệt và sử dụng; đối với thể mạn tính kháng trị, có thể sử dụng các thuốc có chỉ định như ibrutinib, belumosudil, v.v.
- Điều trị vật lý/không dùng thuốc: quang hóa trị ngoài cơ thể (Extracorporeal photopheresis, ECP) có hiệu quả trong GVHD mạn tính, đặc biệt ở các bất thường về da·miệng·gan·phổi
- Điều trị hỗ trợ và phòng ngừa biến chứng: phòng ngừa nhiễm trùng (điều trị dự phòng kháng khuẩn·kháng nấm·kháng virus), hỗ trợ dinh dưỡng, kiểm soát điện giải·dịch, chăm sóc da·miệng, phục hồi chức năng phổi, v.v.
- Mục tiêu điều trị: ở thể cấp tính là ức chế viêm và cải thiện khả năng sống sót; ở thể mạn tính là bảo tồn chức năng cơ quan·giảm triệu chứng và giảm mức độ phụ thuộc steroid
Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (kèm ví dụ câu hỏi)
- Vật cần chuẩn bị (bắt buộc): danh sách các thuốc đang dùng (bao gồm thuốc ức chế miễn dịch·steroid), kết quả xét nghiệm gần đây (CBC, xét nghiệm chức năng gan, điện giải, chức năng thận, xét nghiệm nhiễm trùng—như CMV), ngày ghép·thông tin người cho (có ghép phù hợp HLA hay không), hồ sơ nhập viện/điều trị (bao gồm kết quả sinh thiết), ghi chép về thời điểm khởi phát·diễn biến triệu chứng (nếu có phát ban, hãy chụp ảnh)
- Điểm cần kiểm tra triệu chứng: vị trí phân bố và tốc độ tiến triển của phát ban (ảnh), số lần·lượng tiêu chảy (có kèm máu hay không), vàng da, tần suất·mức độ nôn·đau bụng, khó thở·ho, nhìn mờ·khô miệng, v.v.
- Ví dụ câu hỏi (những điều bệnh nhân nên chuẩn bị để hỏi khi khám ngoại trú):
- Liều lượng và kế hoạch giảm liều (taper) của các thuốc ức chế miễn dịch và steroid tôi đang dùng như thế nào?
- Cần thực hiện thêm những xét nghiệm nào để xác định mức độ nặng của các triệu chứng hiện tại (phát ban·tiêu chảy·vàng da)?
Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ
- “Mức độ nặng (grade) của bệnh này và tiên lượng tương ứng như thế nào?”
- “Các tác dụng phụ chính của thuốc được kê (steroid hoặc thuốc ức chế miễn dịch) là gì, và cần theo dõi những hạng mục xét nghiệm nào?”
- “Để phòng ngừa nhiễm trùng, tôi cần tiêm loại vắc xin nào hoặc dùng thuốc dự phòng nào, bắt đầu từ khi nào?”
Ví dụ câu hỏi tùy theo từng bệnh
- Liên quan đến GVHD cấp tính: “Hiện tại các triệu chứng của tôi thuộc mức độ (Grade) nào của GVHD cấp tính, và liều khởi đầu steroid là bao nhiêu? Nếu kháng steroid thì các lựa chọn điều trị tiếp theo là gì (ví dụ: ruxolitinib)?”
- Liên quan đến GVHD mạn tính: “Có cần xét nghiệm chức năng phổi (PFT)·CT để đánh giá chức năng phổi (tổn thương tắc nghẽn) không? Việc xác định có chỉ định điều trị bằng ECP (quang trị liệu ngoài cơ thể) hoặc ibrutinib được thực hiện như thế nào?”
Lưu ý bổ sung (tóm tắt)
- Do có các biến chứng nguy cơ cao như nhiễm trùng (vi khuẩn·virus·nấm), suy giảm chức năng gan·phổi·ruột, xơ hóa cơ quan, các biến chứng liên quan đến steroid·thuốc ức chế miễn dịch (loãng xương, đái tháo đường, v.v.), việc xét nghiệm định kỳ và phòng ngừa nhiễm trùng là rất quan trọng.
- Trong thời gian điều trị ức chế miễn dịch, cấm tiêm vắc xin sống; người tiếp xúc cũng cần chú ý xem có mắc bệnh truyền nhiễm hay không.