Bệnh acid methylmalonic máu

Mô tả bệnh (nguyên nhân và sinh lý bệnh, triệu chứng chính)

• Tóm tắt định nghĩa: Bệnh amyloidosis là một nhóm bệnh trong đó protein amyloid (protein bị gấp cuộn bất thường) lắng đọng trong các mô và cơ quan, gây cản trở chức năng của chúng. Bệnh được chia thành thể khu trú (một vị trí) và thể toàn thân (ảnh hưởng nhiều cơ quan).
• Nguyên nhân và sinh lý bệnh: Amyloid bắt nguồn từ nhiều loại protein tiền thân khác nhau (ví dụ: chuỗi nhẹ immunoglobulin → AL, SAA → AA, transthyretin (TTR) → ATTR), và do protein tích tụ nhanh hơn khả năng phân giải nên gây xơ hóa và tổn thương chức năng cơ quan. Nguyên nhân có thể là di truyền (đột biến TTR mang tính gia đình) hoặc thứ phát (viêm mạn tính, nhiễm trùng hoặc đa u tủy xương, v.v.).
• Triệu chứng chính (theo cơ quan):
  • Tim: suy tim (khó thở, không dung nạp vận động), loạn nhịp, tim to (dấu hiệu bệnh cơ tim hạn chế)
  • Thận: protein niệu, suy thận (phù, tăng acid uric, v.v.)
  • Hệ thần kinh: bệnh lý thần kinh ngoại biên (tê・cảm giác kim châm), bệnh lý thần kinh tự chủ (hạ huyết áp tư thế đứng, tiêu chảy・táo bón)
  • Đường tiêu hóa: khó nuốt, tiêu chảy mạn tính, xuất huyết đường tiêu hóa
  • Triệu chứng chung: mệt mỏi, sụt cân, xu hướng chảy máu (như xuất huyết dạng chấm), gan・lách to, v.v.
• Ý nghĩa lâm sàng: Mức độ tổn thương các cơ quan bị ảnh hưởng (đặc biệt là tim và thận) quyết định tiên lượng.

Phương pháp điều trị và các lưu ý

• Điều trị căn nguyên (ức chế hình thành amyloid hoặc loại bỏ nguyên nhân)
  • Bệnh amyloidosis AL (chuỗi nhẹ immunoglobulin): hóa trị là tiêu chuẩn (phác đồ dựa trên bortezomib [ví dụ: CyBorD: cyclophosphamide + bortezomib + dexamethasone], gần đây sử dụng phác đồ phối hợp daratumumab). Khi có chỉ định, cân nhắc ghép tế bào gốc tạo máu tự thân.
  • AA (liên quan đến viêm mạn tính): tích cực điều trị bệnh viêm nền (như viêm khớp dạng thấp) để giảm sản xuất SAA.
  • ATTR (transthyretin): tùy theo thể di truyền・mắc phải, điều trị bằng thuốc (tafamidis: thuốc ổn định TTR — đặc biệt khi có tổn thương tim), thuốc làm im lặng gene (patisiran, inotersen — chủ yếu dùng cho bệnh đa dây thần kinh do TTR di truyền) và cân nhắc ghép gan trong một số trường hợp.
• Điều trị hỗ trợ (theo cơ quan) và xử trí biến chứng
  • Suy tim: sử dụng thuốc lợi tiểu (điều chỉnh dịch), cần thận trọng với ACEi/ARB・thuốc chẹn β do hiệu quả hạn chế và vấn đề dung nạp. Cân nhắc thuốc chống loạn nhịp・máy tạo nhịp・ghép tạng hoặc điều trị bằng thiết bị trong trường hợp nặng.
  • Thận: kiểm soát protein niệu, kiểm soát huyết áp, lọc máu khi cần.
  • Triệu chứng thần kinh tự chủ: khi hạ huyết áp tư thế đứng, quản lý việc đi lại・tư thế, bổ sung dịch・muối, cân nhắc dùng thuốc (như midodrine).
  • Đau・rối loạn cảm giác: điều trị đau thần kinh (thuốc chống trầm cảm, thuốc chống co giật, v.v.).
  • Xu hướng chảy máu: quyết định sử dụng thuốc chống đông・thuốc chống kết tập tiểu cầu sau khi cân nhắc nguy cơ và lợi ích. Cần xử trí chảy máu qua nội soi.
• Quản lý sinh hoạt và các lưu ý
  • Thận trọng với mất nước và các hành vi gây hạ huyết áp (sử dụng thuốc lợi tiểu quá mức・thay đổi tư thế đột ngột).
  • Khi chức năng thận suy giảm, chống chỉ định hoặc sử dụng thận trọng NSAIDs.
  • Tích cực điều trị nhiễm trùng・bệnh viêm mạn tính nền.
  • Cần được tư vấn về nguy cơ chảy máu trước khi dùng thuốc chống đông・thực hiện thủ thuật.

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (đồ cần chuẩn bị・xét nghiệm・ghi chép triệu chứng, v.v.)

• Đồ cần mang theo và chuẩn bị
  • Danh sách tất cả các thuốc・thực phẩm bổ sung đang dùng (bao gồm liều lượng・thời gian dùng)
  • Kết quả xét nghiệm trước đây (xét nghiệm máu, xét nghiệm nước tiểu, điện di protein, siêu âm tim, điện tâm đồ, xét nghiệm thận・gan) và kết quả sinh thiết (nếu có, lam bệnh phẩm hoặc báo cáo giải phẫu bệnh)
  • Ghi chép về thay đổi cân nặng gần đây, lượng nước tiểu・có phù hay không, thay đổi đại tiện・tiểu tiện, tiền sử té ngã・ngất, ảnh về dấu hiệu chảy máu (nếu có)
  • Tiền sử gia đình (bệnh tim・bệnh lý thần kinh ngoại biên・tử vong sớm, v.v.) và kết quả xét nghiệm di truyền (nếu có)
• Chuẩn bị xét nghiệm・đo lường (các hạng mục thường được kiểm tra khi khám ngoại trú)
  • Máu: CBC, điện giải, creatinine, chỉ số chức năng gan, NT-proBNP/BNP, điện di protein và điện di miễn dịch cố định (huyết thanh/nước tiểu)
  • Nước tiểu: protein niệu (24 giờ hoặc spot ACR)
  • Chẩn đoán hình ảnh/xét nghiệm chức năng: siêu âm tim (mức độ tổn thương tim), điện tâm đồ, MRI tim khi cần, xét nghiệm thần kinh thân thể/xét nghiệm dẫn truyền thần kinh
  • Sinh thiết (nếu trước đây chưa thực hiện): sinh thiết đệm mỡ bụng, sinh thiết cơ quan bị ảnh hưởng (nhuộm Congo red), xét nghiệm tủy xương (khi nghi ngờ)
  • Xét nghiệm di truyền: xét nghiệm đột biến TTR (khi nghi ngờ bệnh mang tính gia đình)
• Ví dụ về cách diễn đạt triệu chứng nên ghi lại khi khám ngoại trú (để truyền đạt cho bác sĩ)
  • “Trong 6 tháng qua tôi đã giảm X kg cân nặng, còn tình trạng khó thở khi nghỉ thì như thế nào?”
  • “Tôi thường xuyên chóng mặt khi đứng, và gần đây đã từng bị ngất.”

Ví dụ về các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• Hiệu quả mong đợi và tác dụng phụ chính của thuốc này (phương pháp điều trị được đề xuất) là gì?
• Mức độ tổn thương theo từng cơ quan (tim・thận・thần kinh) do bệnh của tôi được đánh giá như thế nào và tiên lượng ra sao?
• Trong sinh hoạt hằng ngày, tôi cần chú ý những điểm nào (vận động, ăn uống, dùng thuốc, lái xe, v.v.)?
• Mục tiêu điều trị là gì (giảm triệu chứng, ức chế hình thành amyloid, kéo dài thời gian sống, v.v.)?
• Có cần làm thêm xét nghiệm di truyền hoặc xét nghiệm cho người thân trong gia đình không?

Ví dụ về các câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• Liên quan đến tổn thương tim: “Mức độ tổn thương tim của tôi được xác định như thế nào (ví dụ: dựa trên tiêu chí siêu âm tim・NT-proBNP), và bác sĩ ưu tiên khuyến nghị loại thuốc nào để kiểm soát suy tim?”
• Khi nghi ngờ bệnh di truyền: “Có khả năng là ATTR mang tính gia đình không? Nếu có kết quả xét nghiệm gene TTR thì có nên khuyến nghị người thân trong gia đình cũng làm xét nghiệm không?”