Nhiễm toan ceton do đái tháo đường

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa: Nhiễm toan ceton do đái tháo đường (Diabetic ketoacidosis, DKA) là một biến chứng cấp tính trong đó đồng thời xảy ra tăng đường huyết, chuyển đổi axit béo tự do thành thể ceton tại gan (nhiễm ceton) và nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion do thiếu insulin và tăng các hormone gây stress đối kháng insulin (glucagon, catecholamine, v.v.). Bệnh chủ yếu xảy ra ở đái tháo đường týp 1, nhưng cũng có thể xảy ra ở týp 2.
• Tóm tắt sinh lý bệnh: Thiếu insulin → giảm sử dụng glucose tại mô (tăng đường huyết) → thúc đẩy phân giải mỡ (lipolysis) → tăng tạo thể ceton (acetoacetic acid, beta-hydroxybutyric acid) → gây nhiễm toan chuyển hóa và rối loạn điện giải (đặc biệt là kali). Mất nước và mất điện giải (do thải đường qua nước tiểu) có thể làm suy tuần hoàn nặng hơn.
• Triệu chứng chính: Tiểu nhiều, khát nhiều, khô miệng, mệt mỏi, nôn, đau bụng, hô hấp (thở Kussmaul) và hơi thở mùi trái cây, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp (do mất nước), rối loạn ý thức (khi nặng).

Phương pháp điều trị và những điều cần lưu ý

• Nguyên tắc ban đầu: Bù dịch nhanh, điều trị bằng insulin tĩnh mạch, điều chỉnh điện giải (đặc biệt là kali), đồng thời điều trị yếu tố khởi phát (như nhiễm trùng), theo dõi chặt chẽ.
• Điều trị bằng dịch truyền: Thông thường trước tiên bù bằng nước muối sinh lý (0.9% NaCl, khoảng 1L trong 1 giờ đầu), sau đó duy trì bằng 0.45% hoặc 0.9% tùy theo tình trạng huyết động và điện giải. Cần thận trọng vì truyền dịch quá mức hoặc quá nhanh làm tăng nguy cơ phù não, đặc biệt ở trẻ em.
• Insulin: Truyền liên tục insulin tác dụng nhanh qua tĩnh mạch (regular insulin) là tiêu chuẩn (ví dụ: bolus ban đầu 0.1 U/kg, sau đó truyền 0.1 U/kg/hr hoặc bắt đầu 0.14 U/kg/hr mà không bolus). Khi đường huyết giảm xuống khoảng 200 mg/dL, đồng thời truyền glucose (như 5% D/W) để duy trì đường huyết trong khoảng 150–200 mg/dL, đồng thời tiếp tục điều trị nhiễm toan và loại bỏ thể ceton.
• Kiểm soát kali: Trong DKA, tổng lượng kali trong cơ thể bị giảm, nhưng kali máu ban đầu có thể bình thường hoặc cao. Nếu kali máu <3.3 mEq/L trước khi dùng insulin, trước tiên phải bổ sung kali (không trì hoãn), sau đó mới bắt đầu insulin. Nếu kali ở mức 3.3–5.2, thường bổ sung kali (ví dụ: 20–40 mEq/L IV); nếu >5.2, tạm thời không bổ sung và xét nghiệm theo dõi.
• Các chất điện giải khác và tình trạng nhiễm toan: Chỉ cân nhắc truyền bicarbonate trong trường hợp pH <6.9. Nếu hạ phosphat máu gây yếu cơ hoặc suy hô hấp, cân nhắc bổ sung phosphat.
• Chuyển viện và theo dõi: Trường hợp nặng (hôn mê, sốc, rối loạn điện giải nhanh chóng, suy hô hấp, v.v.) được khuyến nghị điều trị tại khoa chăm sóc đặc biệt. Thường xuyên theo dõi đường huyết, điện giải, chức năng thận, tình trạng toan–kiềm, huyết áp, nhịp tim và lượng nước tiểu.
• Điều trị yếu tố khởi phát: Đồng thời điều trị các nguyên nhân như nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, phẫu thuật, thuốc (steroid, thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế SGLT2, v.v.). Đặc biệt, nhiễm ceton liên quan đến thuốc ức chế SGLT2 cũng có thể xảy ra khi đường huyết không tăng quá cao, vì vậy cần thận trọng.
• Thời điểm chuyển đổi: Khi người bệnh có thể ăn uống, pH>7.3, bicarbonate trở về bình thường, ceton âm tính (hoặc đang chuyển sang âm tính) và đường huyết ổn định, ngừng insulin tĩnh mạch và chuyển sang insulin dưới da (duy trì chồng lấp 1–2 giờ sau khi tiêm insulin dưới da).
• Lưu ý về biến chứng: Loạn nhịp do hạ kali máu, phù phổi/phù não do truyền dịch quá mức (đặc biệt ở trẻ em), nhiễm trùng/nhiễm khuẩn huyết, tổn thương thận cấp.
• Quản lý lối sống (tự chăm sóc): Tiêm insulin đều đặn theo lịch hằng ngày, tự đo đường huyết và ceton (đặc biệt khi bị bệnh hoặc nôn), tuân thủ “quy tắc ngày ốm (sick-day rules)”, bổ sung nước và điện giải, nắm rõ tiêu chí cần liên hệ ngay với cơ sở y tế.

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (vật dụng cần chuẩn bị, nội dung cần xác nhận và ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng cần chuẩn bị:
  • Danh sách các thuốc đang sử dụng (bao gồm loại insulin, liều lượng và thời gian dùng)
  • Nhật ký đường huyết gần đây (kết quả tự đo đường huyết) và dữ liệu đường huyết liên tục (nếu có thể)
  • Ghi lại thời điểm ăn bữa cuối, thời điểm bắt đầu triệu chứng, tình trạng nôn và sốt
  • Thay đổi cân nặng gần đây, thay đổi lượng nước tiểu, kết quả đo ceton trong nước tiểu/máu (nếu có)
  • Tiền sử bệnh (như bệnh tim, bệnh thận, v.v.) và tiền sử nhập viện/nhiễm trùng gần đây
• Các mục cần xác nhận trước khi khám:
  • Thời điểm bắt đầu và diễn biến triệu chứng (tần suất nôn, thay đổi ý thức)
  • Thay đổi thuốc gần đây (đặc biệt là steroid, thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế SGLT2)
  • Kết quả xét nghiệm ceton trong nước tiểu/máu (dương tính/nồng độ)
  • Tiền sử được giáo dục về bệnh đái tháo đường (như cách tự tiêm insulin, cách đo ceton, v.v.)
• Những thông tin cần báo trước với bác sĩ tại phòng khám ngoại trú (điểm cần khai thác bệnh sử):
  • Có thể ăn uống và dùng thuốc hay không do bị nôn
  • Lượng nước tiểu giảm rõ rệt hoặc có sốt cao, khó thở hay không
  • Triệu chứng nhiễm trùng gần đây (ho, triệu chứng đường tiết niệu, v.v.) hoặc sự kiện gây stress nghiêm trọng

Ví dụ các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

• “Theo bác sĩ, nguyên nhân khởi phát chính của lần nhập viện này là gì?”
• “Cần điều chỉnh liều lượng và dạng insulin đang sử dụng như thế nào?”
• “Cần lưu ý điều gì để giảm nguy cơ biến chứng (phù não, hạ kali, v.v.)?”
• “Các quy tắc sinh hoạt để phòng ngừa tái phát trong tương lai (tiêu chí xét nghiệm ketone, khi nào cần đến bệnh viện) là gì?”
• “Các tác dụng phụ chính và các hạng mục cần theo dõi của thuốc (hoặc phương pháp điều trị) này là gì?”

Ví dụ các câu hỏi tùy chỉnh theo bệnh

• “Kali máu hiện tại là X mEq/L (hoặc chưa xét nghiệm kali), vậy kế hoạch dùng insulin như thế nào? Bổ sung kali dựa trên tiêu chí nào?”
• “Đường huyết đã giảm xuống khoảng 200 mg/dL. Khi nào bắt đầu truyền dung dịch glucose và khi nào ngừng insulin tĩnh mạch?”
• “Nếu nhiễm ceton xảy ra trong khi đang dùng thuốc ức chế SGLT2, sau này có thể dùng lại thuốc thuộc nhóm này không?”