Ung thư tuyến giáp

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Tóm tắt định nghĩa: Là khối u ác tính phát sinh ở tuyến giáp, gồm các тип mô học như ung thư nhú (papillary), ung thư nang (follicular), ung thư thể tủy (medullary) và ung thư không biệt hóa (thoái sản).
• Nguyên nhân/yếu tố nguy cơ chính: Phần lớn không rõ nguyên nhân. Các yếu tố nguy cơ đã biết gồm phơi nhiễm bức xạ vùng cổ (phụ thuộc liều), hội chứng di truyền gia đình (đặc biệt là đột biến RET liên quan đến ung thư thể tủy), tiền sử bệnh tuyến giáp trước đây và tình trạng hấp thu iốt.
• Sinh lý bệnh (tóm tắt): Kiểu phát triển và đường di căn khác nhau tùy theo nguồn gốc tế bào khác nhau (tế bào nang tuyến giáp so với tế bào C). Ung thư thể nhú và thể nang có tiên lượng tương đối tốt, có thể di căn đến hạch bạch huyết và theo đường máu; ung thư thể tủy bắt nguồn từ tế bào C, đặc trưng bởi di căn theo đường máu và tăng chất chỉ điểm nội tiết (calcitonin); ung thư thoái sản tiến triển nhanh.
• Triệu chứng chính: Sờ thấy nốt (u) không đau ở cổ, nốt phát triển nhanh, khó nuốt, khó thở, thay đổi giọng nói (liệt dây thanh âm, khàn tiếng); nghi ngờ ác tính tăng khi nốt có kích thước (≥4 cm) hoặc là nốt đơn độc. Giai đoạn đầu thường không có triệu chứng.

Phương pháp điều trị và lưu ý

• Phẫu thuật: Điều trị tiêu chuẩn hàng đầu là phẫu thuật cắt bỏ. Trong phần lớn trường hợp (ngoại trừ ung thư vi thể thể nhú giai đoạn sớm có kích thước không quá 1,0 cm), thường khuyến nghị cắt toàn bộ tuyến giáp (total thyroidectomy) (do tổn thương đa ổ thường gặp và thuận tiện cho việc theo dõi, điều trị bằng iốt sau đó).
• Điều trị bằng iốt phóng xạ (131I): Được sử dụng trong vòng 4–8 tuần sau phẫu thuật để loại bỏ mô tuyến giáp còn sót lại và các ổ di căn vi thể. Đã ghi nhận tỷ lệ đáp ứng khoảng 50–80% đối với ung thư thể nhú và thể nang tái phát hoặc di căn. Cần phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp để đạt hiệu quả.
• Bổ sung hormone tuyến giáp và ức chế TSH: Dùng hormone tuyến giáp (levothyroxine) suốt đời. Để ức chế tái phát, đôi khi duy trì TSH ở mức thấp (điều chỉnh tùy theo nguy cơ cá nhân).
• Phẫu thuật lại, xạ trị ngoài và điều trị toàn thân: Khi tái phát hoặc di căn không đáp ứng với iốt phóng xạ, có thể cân nhắc phẫu thuật lại, xạ trị ngoài (đặc biệt trong ung thư tiến triển tại chỗ hoặc ung thư thoái sản), điều trị đích (ví dụ: thuốc ức chế kinase—như lenvatinib, sorafenib—đối với ung thư tiến triển không đáp ứng với RAI) hoặc tham gia thử nghiệm lâm sàng. Ung thư thể tủy không nhạy với iốt phóng xạ, vì vậy phẫu thuật là phương pháp điều trị chính; trong một số trường hợp có thể sử dụng điều trị đích.
• Biến chứng và lưu ý: Tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược sau phẫu thuật (thay đổi giọng nói), hạ calci máu do suy tuyến cận giáp (tê bì, co thắt), chảy máu và nhiễm trùng; suy giáp nếu không tuân thủ việc dùng hormone suốt đời. Chiến lược ức chế TSH làm tăng nguy cơ loãng xương và rung nhĩ, vì vậy người cao tuổi hoặc bệnh nhân mắc bệnh tim mạch cần thận trọng. Khi có kế hoạch mang thai, cần điều chỉnh việc điều trị và mục tiêu hormone.

Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (kèm đồ cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Đồ cần chuẩn bị (mang theo)
  • Danh sách thuốc và thực phẩm bổ sung đang sử dụng (bao gồm liều lượng và thời gian dùng thuốc)
  • Kết quả các xét nghiệm trước đây (hình ảnh siêu âm, kết quả chọc hút bằng kim nhỏ, xét nghiệm chức năng tuyến giáp, xét nghiệm iốt phóng xạ, X-quang ngực/CT/PET, v.v.) hoặc CD/phim
  • Hồ sơ phẫu thuật, nhập viện trước đây, tiền sử gây mê và biến chứng phẫu thuật
  • Tiền sử gia đình (ung thư tuyến giáp, các ung thư liên quan đến nội tiết, v.v.) và tiền sử phơi nhiễm bức xạ (có từng xạ trị vùng cổ khi còn nhỏ hay không)
  • Nhật ký triệu chứng (bắt đầu từ khi nào, diễn biến thay đổi của triệu chứng—thay đổi kích thước khối ở cổ, thay đổi về hô hấp, nuốt và phát âm, v.v.)
  • Đối với phụ nữ, kỳ kinh gần đây và tình trạng mang thai (có thể cần xét nghiệm khả năng mang thai)
• Các mục nên ghi lại khi khám ngoại trú
  • Có sờ thấy nốt hay không và tốc độ phát triển (theo quan sát của bệnh nhân)
  • Mức độ thay đổi giọng nói, khó thở và khó nuốt (thời điểm bắt đầu và yếu tố làm nặng hơn)
• Tài liệu nên cung cấp trước cho bác sĩ khi khám ngoại trú
  • Siêu âm gần đây (hoặc hình ảnh trước đây nếu được yêu cầu kiểm tra), báo cáo giải phẫu bệnh chọc hút bằng kim nhỏ (FNA)
  • Xét nghiệm máu gần đây (TSH, free T4, kháng thể, calcitonin nếu cần)

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• Loại mô học chính xác của bệnh này (thể nhú/thể nang/thể tủy/thoái sản) là gì? Tiên lượng tương ứng như thế nào?
• Trong trường hợp của tôi, nên phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp (cắt bỏ toàn bộ) hay cắt một phần, và lý do là gì?
• Tôi có cần điều trị bằng iốt phóng xạ không? Nếu cần thì thời điểm điều trị và các tác dụng phụ dự kiến là gì?
• Mức TSH mục tiêu khi dùng hormone tuyến giáp suốt đời là bao nhiêu? Làm thế nào để kiểm soát nguy cơ tác dụng phụ (loãng xương, vấn đề về tim)?
• Để theo dõi tái phát, tôi sẽ cần thực hiện những xét nghiệm nào (thyroglobulin, siêu âm, xạ hình toàn thân bằng iốt phóng xạ, v.v.) và với khoảng cách bao lâu?

Ví dụ các câu hỏi tùy chỉnh theo từng bệnh

• (Người dự kiến phẫu thuật) Dựa trên kích thước nốt/ung thư và mức độ xâm lấn hạch bạch huyết, tôi có nhất thiết phải phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp không? Có thể chỉ theo dõi sau khi cắt một phần không?
• (Khi nghi ngờ hoặc đã xác định ung thư thể tủy) Nồng độ calcitonin và CEA như thế nào? Có khuyến nghị xét nghiệm gen RET (xác định có tính gia đình hay không) không?