1) Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)
Áp xe gan là bệnh hình thành ổ mủ (áp xe) bên trong gan. Các loại chính gồm áp xe gan sinh mủ (do vi khuẩn) và áp xe gan do amip (Entamoeba histolytica).
- Nguyên nhân (bệnh sinh)
- Áp xe sinh mủ: xảy ra do ứ mật vì tắc nghẽn đường mật (sỏi mật, ung thư đường mật, viêm đường mật, v.v.), nhiễm trùng trong ổ bụng lan truyền qua tĩnh mạch cửa, hoặc nhiễm trùng lan đến gan theo đường máu (nhiễm khuẩn huyết) từ nhiễm trùng đường ruột, đường tiết niệu, da. Các vi khuẩn gây bệnh chủ yếu bao gồm trực khuẩn Gram âm đường ruột (ví dụ: E. coli), vi khuẩn kỵ khí, v.v.
- Áp xe do amip: sau khi nuốt phải bào nang qua nước hoặc thực phẩm bị ô nhiễm, amip xâm nhập qua thành ruột rồi theo đường máu đến gan và hình thành áp xe.
- Triệu chứng chính
- Sốt, rét run, đau hoặc ấn đau vùng bụng trên (hạ sườn phải), gan to, buồn nôn·nôn, tiêu chảy, mệt mỏi toàn thân, vàng da (hiếm gặp). Do triệu chứng không đặc hiệu nên có thể bị nhầm lẫn với các bệnh nhiễm trùng khác.
2) Phương pháp điều trị (điều trị tiêu chuẩn, thuốc, thủ thuật/phẫu thuật, chăm sóc sinh hoạt và lưu ý)
- Chuẩn bị chẩn đoán
- Xét nghiệm máu: CBC (tăng bạch cầu), dấu ấn viêm (CRP, ESR), xét nghiệm chức năng gan (ALT/AST/ALP/bilirubin), v.v.
- Cấy máu và cấy mủ áp xe (khi dẫn lưu)
- Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm (ban đầu), CT (chi tiết) — xác định vị trí, kích thước và số lượng ổ áp xe
- Điều trị bằng thuốc (điều trị kinh nghiệm → điều chỉnh theo kết quả nuôi cấy)
- Áp xe sinh mủ: cần dùng kháng sinh bao phủ vi khuẩn Gram âm đường ruột và vi khuẩn kỵ khí. Các lựa chọn thường dùng: cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxone/cefotaxime) + metronidazole hoặc piperacillin-tazobactam (có thể dùng đơn độc). Nếu nghi ngờ bệnh nặng/nhiễm khuẩn huyết, cân nhắc kháng sinh phổ rộng (ví dụ: carbapenem). Thời gian điều trị: truyền tĩnh mạch 2–3 tuần, sau đó chuyển sang thuốc uống tùy tình trạng; tổng thời gian điều trị 4–6 tuần (điều chỉnh theo tình trạng người bệnh và kết quả chẩn đoán hình ảnh).
- Áp xe do amip: thường áp xe gan được giải quyết bằng metronidazole trong 7–10 ngày (hoặc thời gian được khuyến cáo). Sau đó bổ sung luminal agent (thuốc diệt ký sinh trùng trong lòng ruột; ví dụ: paromomycin hoặc diloxanide) để loại bỏ ký sinh trùng trong ruột.
- Dẫn lưu mủ (thủ thuật/phẫu thuật)
- Hầu hết áp xe gan sinh mủ không thể điều trị đầy đủ chỉ bằng kháng sinh và cần dẫn lưu.
- Thực hiện chọc hút qua da (dưới hướng dẫn của siêu âm) hoặc đặt ống qua da (dẫn lưu). Đánh giá khả năng hồi phục thông qua chọc hút lặp lại hoặc chăm sóc dẫn lưu sau khi đặt ống.
- Nếu không cải thiện sau dẫn lưu, áp xe bị vỡ hoặc có biến chứng như cổ trướng, viêm phúc mạc, cân nhắc phẫu thuật (mổ hở dẫn lưu/cắt bỏ).
- Áp xe do amip thường cải thiện bằng thuốc nên nhiều trường hợp không cần dẫn lưu (nhưng một số trường hợp đặc biệt cần dẫn lưu).
- Chăm sóc sinh hoạt và lưu ý
- Bổ sung đủ nước, nghỉ ngơi và tăng cường dinh dưỡng.
- Khuyến cáo tránh rượu và các thuốc gây độc cho gan (một số thuốc hạ sốt, thuốc chống lao, v.v.) (do nguy cơ làm suy giảm chức năng gan).
- Trong thời gian dùng kháng sinh, không tự ý ngừng các thuốc đã được chỉ định; khi thay đổi thuốc theo kết quả nuôi cấy, tuân thủ hướng dẫn của bác sĩ.
- Khi xuất hiện triệu chứng (sốt cao, đau bụng dữ dội, khó thở, vàng da nặng hơn, v.v.), cần lập tức đến cơ sở y tế.
- Nguy cơ biến chứng
- Viêm phúc mạc do áp xe vỡ, lan vào khoang ngực (viêm phổi·viêm màng phổi·ủ mủ màng phổi), nhiễm khuẩn huyết, nguy cơ diễn tiến nặng ở người bệnh đái tháo đường/suy giảm miễn dịch.
3) Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (vật dụng cần chuẩn bị và các vấn đề cần xác nhận)
- Vật dụng cần chuẩn bị
- Danh sách các thuốc đang dùng (bao gồm thuốc kê đơn·không kê đơn·thực phẩm bổ sung) và thời gian dùng thuốc
- Hồ sơ dị ứng thuốc
- Kết quả xét nghiệm gần đây (xét nghiệm máu, nếu có kết quả chẩn đoán hình ảnh thì mang bản sao hoặc CD)
- Ghi chép thời điểm xuất hiện và diễn tiến triệu chứng (kiểu sốt, vị trí·mức độ thay đổi của cơn đau, có tiêu chảy hay không, v.v.)
- Tiền sử bệnh: sỏi mật·bệnh đường mật·bệnh gan·phẫu thuật gần đây·bệnh nhiễm trùng·du lịch nước ngoài (đặc biệt là khu vực có điều kiện vệ sinh kém)
- Có đang dùng thuốc ức chế miễn dịch hay không, có mắc bệnh đái tháo đường hay không
- Thông tin chính bác sĩ sẽ hỏi khi thăm khám
- Ngày bắt đầu sốt, nhiệt độ cao nhất, đáp ứng với thuốc hạ sốt
- Vị trí·mức độ·diễn tiến thay đổi của đau bụng
- Có các triệu chứng tiêu hóa như tiêu chảy·đi ngoài ra máu·nôn hay không
- Gần đây có dùng kháng sinh hay không, tiền sử truyền tĩnh mạch·phẫu thuật·thủ thuật điều trị
Câu hỏi ví dụ (dùng để ghi chú cho người bệnh):
- Các triệu chứng bắt đầu từ khi nào? Cơn sốt có kiểu như thế nào?
- Bạn có bị tiêu chảy hoặc gần đây có sự việc nào khiến nghi ngờ nhiễm trùng đường ruột không?
- Bạn có tiền sử sỏi mật hoặc phẫu thuật đường mật không?
4) Ví dụ về các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ
- Các tác dụng phụ chính của thuốc này (kháng sinh được kê đơn) là gì? Khi nào cần báo cho bác sĩ?
- Có nhất thiết phải dẫn lưu áp xe không? Những rủi ro của thủ thuật là gì?
- Thời gian điều trị kéo dài bao lâu, và cần điều trị nội trú/ngoại trú đến khi nào?
- Sau khi hồi phục, cần duy trì thói quen sinh hoạt nào để ngăn ngừa tái phát?
- Khi nào cần thực hiện xét nghiệm hình ảnh theo dõi (ví dụ: CT hoặc siêu âm sau vài ngày/vài tuần)?
5) Ví dụ về các câu hỏi phù hợp với từng bệnh
- Trong trường hợp của tôi (kích thước·vị trí·số lượng ổ áp xe), dẫn lưu qua da có đủ không, hay có khả năng cần điều trị phẫu thuật?
- Khi nào có kết quả vi khuẩn gây bệnh và độ nhạy cảm từ xét nghiệm nuôi cấy, và sẽ thay đổi kháng sinh như thế nào theo kết quả đó?
Tóm tắt các lưu ý bổ sung
- Chẩn đoán bắt buộc phải dựa trên siêu âm·CT và xét nghiệm máu (bao gồm nuôi cấy); cho đến khi có kết quả nuôi cấy, việc dùng kháng sinh theo kinh nghiệm và dẫn lưu thích hợp là rất quan trọng.
- Nếu được điều trị thích hợp, tiên lượng nhìn chung tốt. Tuy nhiên, điều trị trì hoãn có thể dẫn đến các biến chứng nặng (viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết, v.v.), vì vậy cần được đánh giá nhanh chóng khi xuất hiện triệu chứng.